अनुसूची–३
(नियम १२ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
अनादर भएको व्यहोरा प्रमाणित गर्ने फाराम नं २
संलग्न विनिमेय अधिकारपत्र . . . . . . .. . जिल्ला . . . .. . . . . . . गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं .. . . .. . . . . . . बस्ने . . . .. .. . . को अनुरोधमा . . . . . . . साल .. . . . . . . महिना . . . . . गतेको दिन . . .. . . जिल्ला. . . . . . . . . . .. गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं . .. . . . . . बस्ने . . . . . समक्ष स्वीकृति / भुक्तानीका लागि प्रस्ुतत गर्न खोज तलास गर्दा निज फेला नपरेकोले उल्लिखित विनिमेयअधिकारपत्र . . . . .. . . . . ले स्वीकार नगरी ।
भक्तानी दिन इन्कार गरी अनादर गरेको व्यहोरा निम्न साक्षीहरुको रोहबरमा प्रमाणित गर्दछु ।
साक्षीहरुको,– लेख्य प्रमाणकको,–
१. सहीः– सहीः–
नामः– नामः–
ठेगानाः– मितिः–
मितिः– छापः–
२.सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः–
(साक्षीहरु स्थानीय व्यक्ति हुनु पर्नेछ ।)